《JournalofNeurosurgery》杂志年6月登载[(6):-.]美国KondziolkaD.教学的综述《喷射外科近况和新的趋向Currentandnovelpracticeofstereotacticradiosurgery.》（doi:10./.2.JNS.）
平面定向喷射外科做为一门神经外科学科涌现，是为了有本事操控大脑或神经结构，方向是使神经外科疾患得到最低限度的调节和平安灵验的诊疗。只怕没有其余神经外科分支会像喷射外科这样，在全部脑肿瘤调节、血管疾病调节和成效妨碍调节的全部学科范围具犹这样大的倾覆性。喷射外科成为干流，由数千份偕行评审的完毕汇报帮助。本文回首了目下的实习，中心放在挑战、新兴趋向和钻研范围。
平面定向喷射外科曾经完全改观了神经外科和喷射肿瘤学的实习，对例如内科肿瘤学，神经耳科学，痛楚调节，神经病学和神经影象学等其余业余也有宏大影响。涵盖多种不同疾病所颁发的文章数量硕大、视线通盘，且钻研期长。对继发恶变的耽心恶性变化已被历久平安的报导所化解。偶尔碰到的喷射性关系损伤或喷射副反映应被视为预期结构反映的一部份，走运的是，相对很少涌现。已颁发的剂量-反映数据已带来平安的完毕。本文陈述的实质囊括方今的近况，观念的拓展，以及钻研谋求的新路径。
前庭神经鞘瘤
平面定向喷射外科调节中袖珍前庭神经鞘瘤是特别灵验的。在选定的肿瘤较大的患者中开展喷射外科调节也举办了评价。喷射外科的方向是使肿瘤成长历久失活以及保存颅神经成效。即使在99%以上的患者中，面神经成效得到保存，但听力保存却不太胜利。
在推举任何情势的调节曩昔，熟悉下肿瘤成长的天然史是首要的。可惜的是，很多曩昔的钻研是在低分辩率影象和只行使线性巨细丈量法子—偶尔行使肿瘤成长的偶尔用的界说(如在管内段的肿瘤变为管造型时，便是有成长)。由于这个出处,很多病人被奉告有典范的迟钝成长情势或他们的肿瘤“或许底子不会成长”。近来的两项钻研(来自MayoClinic和纽约大学[未颁发的数据]),采取接续的体积丈量和高分辩率影象学手艺界说肿瘤的成长情势。MayoClinic的钻研声明在中位数1.1年内，69%的病人有体积的延长。纽约大学的钻研显示在均匀2年左右的随访间隙内，30%的患者没有显然的肿瘤延长(按体积祈望20%)，而在70%的患者，肿瘤切实延长了20%以上，个中一半的肿瘤年延长率高出%。因而，有较慢和较快成长的两个组。全部钻研系列的均匀延长率数据是每年体积的33%。
时常在各此核心，前庭神经鞘瘤边沿处药方量在11和13Gy之间改观。偶尔关于将听力保存做为目方向病人会行使较低的剂量，特别是较低的均匀耳蜗受照剂量。但是，并不熟悉这么做是不是有指证。而一些钻研切实声明将均匀耳蜗受照剂量下降到4.2Gy如下，或许有益于听力的保存，但做为预期却过于简朴化。很或许在喷射外科调节前的听力品质才是最首要的，而对其余的要素，如肿瘤成长的时光长短以及肿瘤对耳蜗神经的血管的影响，则难以加以钻研。这便是为甚么首要数据显示初期调节会有更好的听力完毕的出处，而那时听力尚处于最高水准。最罕见的关于较小的肿瘤对的肿瘤成长和听力下落处境选择“视察和等候（watchandwait）”的*策。至于行使较低的晖映剂量，我部分体贴的是剂量的削减或许会致使历久肿瘤管制的失利率更高，而对听力没有显然长处的。现实上,由于精准的剂量经营，在一些听力曾经很差的病人中，将剂量抬高(14Gy)或许是须要的,以提升肿瘤管制率。我的期冀是这样做当面神经成效险些没有副反映的影响。这是一个有待进一步钻研的范围。
在曩昔的十年里，保存听力的方向与肿瘤调节*策关系。关于体积较大的肿瘤，*策中或许囊括部份切除肿瘤，而后喷射外科调节剩余肿块。近来的主意是在受过晖映和肿瘤得到管制，但再有一些低水准的糟粕听力的患者，行使人为耳蜗植入，(图2)。在咱们本身的钻研核心，在小量患者中行使这类法子，咱们得到了一些使人满足的完毕。我的期冀是这类做法将在对侧听力也有下落的患者中被越来越多的行使。
图2所示。82岁女性，因左测前庭神经鞘瘤复发，再次接管喷射外科调节(10.5Gy)。A:喷射外科调节剂量商量。B:在喷射外科调节后6个月得到的轴位对照剂后短弛豫时光MR图象显示核心对照汲取削减。C:X射线片显示左边耳蜗植入物，用于调节喷射外科调节曩昔就存在的听力下落。病人的听力因植入人为耳蜗而得到改革。
脑膜瘤
喷射外科曾经使颅内脑膜瘤的调节的产生了革新性的改观。在其得到运用曩昔，脑膜瘤的调节囊括视察或切除术，偶尔须要屡次对复发性肿瘤举办手术。瓜分喷射调节很少做为首要的调节法子-但被运用于困苦的，更进袭性的(aggressive)的结构学范例。关于如位于颅底或沿静脉窦的等关键部位的肿瘤患者，，倘使病变是病症性的和袖珍的，喷射外科则被倘若有首要的效用。历久数据显示肿瘤管制率极好(90%以上)，且新发神经系统妨碍的危急较低。实习上关于诊断后尽量调节的患者，颅神经妨碍时常能够得到改革。
颁发的接管调节的不计其数患者的历久阅历完毕阐明，大多半处境下，在12-16Gy之间的肿瘤边沿剂量的历久性和灵验性。大多半I级肿瘤患者接管12-14Gy的调节。II级或III级肿瘤应行使更高剂量的调节，实习上恶性脑膜瘤招思量额外的瓜分喷射调节。
将来脑膜瘤喷射外科钻研核心将缠绕着几个题目，囊括在更大要积肿瘤中的行使，以得到更好的对颅神经耐受性的熟悉，评价喷射外科效用怎样影响瘤周脑水肿。对选定的肿瘤体积较大的，而额外手术切除被觉得是弗成行的患者，咱们行使屡次喷射外科调节的法子。咱们正在搜罗调节完毕的数据，由于很罕有这方面的钻研效果颁发。最优化的剂量情势仍有待断定。咱们行使4Gy×5次瓜分或5Gy×5次瓜分，视体积和视神经方圆的场所而定。
脑迁徙瘤
在大多半的核心，脑迁徙瘤是平面定向喷射外科最罕见的适应证。在曩昔的30年里，只怕没有其余脑瘤的调节产生过这样大的改观。全脑放疗，曾经是最罕用的法子，如今已很少行使。切除还是体积较大的与脑水肿关系的病症性肿瘤的首要调节法子。但是，直至肿瘤收缩曩昔，病症能够行使皮质类固醇调节的患者也能够灵验地接管喷射外科调节。而在年头，喷射外科调节只用于单个迁徙瘤和数量较少的脑迁徙瘤，如今已普及用于肿瘤数量加多的患者，而切实没有配置明白的上限。咱们常对10-25处脑迁徙瘤患者举办喷射外科调节。对褊狭脑迁徙瘤的全脑放疗，在很多患者中，曾经被具备确定水准的脑结构穿透性的浑身性调节所庖代。全脑放疗仍旧是调节粟粒性疾病和布满性软脑膜疾病的首要手法。
不同的喷射外科手艺有助于临床大夫用不同的法子调节高发性脑迁徙瘤。一些手艺（如，伽玛刀手艺)，更适当能灵验地调节癌症病人的病灶数量较多的脑迁徙瘤。而另一些则采取某些范例的直线加快器手艺，经过单个等核心的法子晖映多个辐射野，可马上实践。马上实践剂量晖映或许以方圆的大脑受照更高的剂量为价格，但任何无益的影响尚待断定。
首要的是，临床完毕钻研应当中心