说与你们听
近年来，肿瘤免疫治疗大放异彩，也极大的改变了头颈肿瘤的治疗布局。在头颈肿瘤的免疫治疗方面，相信未来主要会集中在免疫治疗药物的研发以及免疫联合传统治疗模式如靶向治疗或放疗等。CSCO头颈肿瘤指南的更新为头颈肿瘤的治疗提供了更多的见解，为此，ONCO前沿特邀上海交通大学医医院朱国培教授为我们解读指南的更新以及对免疫治疗前景的看法。
朱国培教授
上海交通大学医医院放疗科
主任医师、硕士研究生导师
美国放射治疗学会ASTRO会员
中国医师协会肿瘤医师分会头颈肿瘤专委会委员
上海市抗癌协会鼻咽癌专业委员会副主任委员
上海市口腔医学会口腔颌面头颈肿瘤专业委员会常委
上海市抗癌协会神经肿瘤专业委员会委员
上海市抗癌协会头颈肿瘤专业委员会副主任委员
上海市抗癌协会放射肿瘤学专业委员会委员
上海市医师协会肿瘤放疗科专业委员会委员
中国临床肿瘤学会CSCO头颈肿瘤专业委员会常委
国家卫计委规划研究生规培教材《肿瘤放射治疗学》编委
《中华放射肿瘤学》杂志、《中国癌症杂志》审稿专家
长期从事头颈部肿瘤，中枢神经系统肿瘤的放疗及综合性治疗的临床及相关科研工作。
Q1朱教授您好，请您简要介绍今年新版CSCO头颈部肿瘤诊疗指南的更新有哪些亮点和突破点？
朱国培教授
今年CSCO头颈肿瘤的指南有了相对比较大的更新。第一，主要增加了颈部原发不明的头颈转移鳞癌章节，虽然它的发病率不高，但是临床上还是会经常遇到，更关键的是由于颈部原发不明的头颈转移鳞癌在东西方的发病情况并不完全相同，所以其诊疗规范也应有所不同。因此，我们根据中国的特色，还有一些中国学者在这方面所做的研究，对国外指南做了相应的修改。第二，主要增加了复发转移头颈部鳞癌一线治疗的1A类证据、I级专家推荐，这一更新主要是基于KNOTE-研究，该研究头对头比较了免疫治疗中帕博利珠单抗单药和帕博利珠单抗联合化疗与过去含西妥昔单抗的标准治疗的疗效差异，结果显示无论在主要终点OS、PFS上还是安全性方面，都取得了相当好的获益，进一步从统计学及临床意义上夯实了免疫治疗作为一线治疗的最主要推荐方案之一。第三，对于复发转移鼻咽癌的局部治疗或系统二线治疗做出了小部分的更新。对于复发无远处转移的鼻咽癌来说，局部治疗占据了重要地位。我国学者所做的一项III期随机对照研究，对比可手术切除，尤其是可内镜切除的复发鼻咽癌患者与再次放疗的患者，结果显示可手术切除的复发鼻咽癌患者在总生存期以及不良反应方面都优于再次放疗患者。基于此，新版指南将复发鼻咽癌的局部治疗作为1A类证据、I级专家推荐。当然，内镜手术技术要求较高，我们倡导应在一些有经验的单位开展，并且应按照指南进行。而对于复发转移鼻咽癌，尤其是已无法进行局部治疗的鼻咽癌患者的二线治疗，指南增加了国产药物特瑞普利单抗的单药治疗。这一新增基于一项单臂研究，该研究显示PD-1尤其是特瑞普利单抗单药治疗获得了较好的ORR和OS等。另外，我国已完成的GP方案联合国产PD-1药物作为复发转移鼻咽癌一线治疗的研究，结果可能会在今年的ASCO上做详细的报道，相信这一治疗方案日后也会列入复发转移鼻咽癌一线治疗的证据。
Q2放疗联合免疫治疗的发展前景与潜力如何？
朱国培教授
随着免疫治疗时代的到来，在头颈肿瘤领域，CheckMate研究、KNOTE-研究等都表明免疫治疗在复发转移患者的治疗中取得了成功，然而是否能将免疫治疗应用到局部晚期头颈鳞癌的治疗中，尤其是与放疗联合，是我们放疗医生非常期待的。首先，免疫治疗不同于以往的细胞*性化疗，它与放疗的联合也存在很多的影响因素，包括肿瘤本身、肿瘤所处的免疫微环境以及肿瘤本身的基因变化等。其中，对于头颈部鳞癌来说，大多数患者都是EGFR高表达，因此它的MHC抗原递呈以及抗原处理能力都有较大的缺陷，这些患者是否适合免疫治疗，这还是一个未知数。另外，头颈部的放疗除了照射原发灶、颈部淋巴转移灶之外，还包含了很大范围的淋巴引流区域，这部分区域的照射不可避免的会杀伤很多的淋巴细胞，而杀伤的免疫细胞可能包含了有害的免疫抑制细胞，但也可能包含了有益的免疫细胞，这会对免疫微环境造成较大的影响。因为效应淋巴细胞的放疗非常敏感，0.5Gy就能达到致死量，每天一次的照射，会造成循环系统内5%的淋巴细胞接受到这个致死量，而如果照射5周，会造成全身循环系统的淋巴细胞都接收到这个致死量，这对免疫治疗可能会产生不利的影响。先前已有研究表明放疗的同期及放疗后的维持期联合PD-L1对比标准的同步放化疗，结果为阴性，并未取得成功。所以，目前免疫治疗如何联合放疗是值得我们思考的问题，是在诱导阶段、同期阶段还是辅助阶段？是采用放疗总剂量还是分割剂量？照射技术如何？不同的免疫药物联合放疗？这些都可能对联合治疗产生不同的影响，因此免疫联合放疗仍处于探索阶段。
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