治疗白癜风医院 https://baike.baidu.com/item/%E5%8C%97%E4%BA%AC%E4%B8%AD%E7%A7%91%E7%99%BD%E7%99%9C%E9%A3%8E%E5%8C%BB%E9%99%A2/9728824?fr=aladdin胶质瘤是颅内最常见的原发性恶性肿瘤，单一分科治疗模式无法为胶质瘤患者提供全面且及时的诊疗，胶质瘤MDT则能根据患者疾病状况以及待解决的临床问题。MDT模式已成为肿瘤治疗的国际趋势以及医疗体系的重要组成部分，为医疗团队诊疗和患者个体化方案保驾护航。
医院神经外科脑胶质瘤中心于年6月成立，是西部地区首家胶质瘤中心，也是国内唯一一个以脑深部肿瘤为亚专业的中心。年12月，在中心主任毛庆教授的倡导和组织下成立了脑胶质瘤MDT团队，融合神经外科、神经影像、神经病理、神经肿瘤、神经内科和康复科等相关学科，每月1次MDT讨论会，开设多学科联合门诊，编辑整理胶质瘤MDT病案荟萃，开展多项临床研究等，尤其在以丘脑胶质瘤为代表的深部肿瘤中做了很多开创性工作，并取得了初步成效。
年，华西胶质瘤MDT团队将继续秉承“以患者为中心提供最佳医疗服务”的宗旨，为进一步深化和完善MDT团队的各项工作，加强与各胶质瘤中心的交流合作，促进我国胶质瘤事业的发展，将开展一系列远程院际交流，也会定期发布相关内容，供广大同仁一起学习交流探讨。
医院胶质瘤多学科诊疗（MDT）院际交流年第3期连线单位：华中科技大学同医院本期会议主持：毛庆教授、刘艳辉教授、万锋教授
毛庆教授
医院神经外科
任中国医师协会脑胶质瘤专业委员会副主任委员
中国医药生物技术协会3D打印技术分会常委
中国抗癌协会脑胶质瘤专业委员会西南学组主任委员
四川省神经外科专委会主任委员
中国脑胶质瘤协作组组长
四川省学术和技术带头人
中国医师协会神经外科医师分会神经肿瘤专业委员会委员
中国医师协会神经外科医师分会微侵袭神经外科专业委员会委员
中国神经科学学会神经肿瘤分会委员
在国内外专业学术刊物.上发表了SCI及其它论文余篇，先后承担省部级重点科研攻关项目10余项，获得省级科技进步二等奖奖1项
刘艳辉教授
医院神经外科
博士生导师
医院神经外科副主任
中国医师协会胶质瘤专委会常委
中国医师协会显微神经外科专委会委员
中国抗癌协会神经肿瘤专委会常委
中国抗癌协会脑胶质瘤专业委员会西南学组副主任委员
中国老年医学会神经医学分会常委
海峡两岸医药卫生交流协会神经外科专委会常委
四川省肿瘤协会中枢神经肿瘤专委会副主任委员
四川省卫健委学术技术带头人
四川省医学会神经外科专委会副主委
四川省医学会神经肿瘤学组副组长
成都市神经外科专委会副主任委员
万锋教授
华中科技大医院神经外科
欧美同学会医师协会神经肿瘤分会秘书长兼副主任委员
中国医师协会脑胶质瘤专业委员会基础研究与转化专业委员会副主任委员
中华医学会小儿神经外科全国委员
中国胶质瘤协作组委员
中国医师协会脑胶质瘤专业委员会委员
中国临床肿瘤学会神经系统肿瘤专家委员会委员
中国儿童肿瘤精准诊疗协作组副组长
湖北省临床肿瘤学会胶质瘤专委会常委
国家自然科学金评委、教育部回国留学启动基金评委
Case1
病例分享讨论-华西-同济毛细胞星型细胞瘤各一例
王翔教授（医院神经外科）
左右滑动查看下一张图片彭鹏老师（医院神经外科）左右滑动查看下一张图片
讨论：1.诊断鉴别2.下一步治疗方案。
医院毛庆教授对医院的病例进行补充：该病例为青少年男性，病程长达10年，行5次手术及4次伽马刀，第四次术后，使用替莫唑胺化疗半年，未做分割普放。对于该病例的体会：第一个就是手术，首次手术的切除程度对胶质瘤病人非常重要，在一定程度上也决定了整体后续治疗的效果，尤其是弥漫胶质瘤患者。若手术做得更加彻底，那么后面对于延缓病情复发或者后续治疗相对说要容易一点。该病例第五次手术为我主刀，第一次手术可能因为病灶较大，以脑干为主、强化明显，且当时患儿年龄小，要做到影像学全切，存在一定难度，存在小小遗憾，但是个人认为总体还是不错，同时我也在思考，以更高的手术切除程度作要求，这类患者如果从幕上幕下联合入路是否就可以达到一个完整的切除？第二、第五次病变是以丘脑为主，包含整个脑干，所以考虑从幕上三角区入路，手术效果是丘脑的部分肿瘤切除满意，但是术中尝试切脑干部位的病变时，由于前面做了4次手术，粘连严重致无法辨析正常的间隙，且因病变与脑干靠得很近，用电生理监测效果欠佳，因此不敢轻举妄动，这个情况在术前也预想到，与家属也作了反复沟通。第二，从术后MRI看到，丘脑部分病变切除比较满意，基本上影像学全切，但是脑干部分仍然残留，因此这个病人的后续治疗方案如何选择？综上所述，一是诊断，二是后续治疗。
医院神经外科万锋教授
再总结一下这个病例，第一，因为现在小脑蚓部的增强灶大概一公分不到，第一次手术完复查可以依稀看到粟粒大小的一点点增强，实际上是残留的；第二，第一次手术之前一直到现在快三年了，中脑被盖区域的2高信号，波普提示是胶质瘤，但在这三年期间没有任何进展，这个T2的高信号也一直也没有强化，跟小脑蚓部的病变在生物学行为上完全不一样；第三，从解剖上面来看，小脑蚓部增强的肿瘤和中脑被盖的肿瘤，解剖上存在小脑上脚的纤维联系，用一元论解释考虑为同一个肿瘤、即毛星，有趣的现象是临床表现完全不一样。华西的病例可以见到类似的肿瘤沿纤维素弥散复发的现象，一直到丘脑、中脑、丘脑。这也给我们提出了一个问题：毛星属于局限性胶质瘤、WHO1级，为何这两例呈现沿神经纤维束的广泛浸润？针对我们这个病例，现在是切除小脑蚓部增强灶和继续观察（中脑背盖肿瘤），还是进行予以放、化疗处理？
医院神经外科刘艳辉教授
两个病例确实非常有意义，从年龄、发病部位、疾病的进展、手术切除程度及治疗行为都非常相似，先请影像学老师从影像的角度谈谈诊断意见。
同济影像科张佳璇教授医院病例的影像是从小脑蚓部往上经过小脑上角到中脑顶盖都有病灶，小脑蚓部的病灶很符合毛星的影像表现，它边缘很光滑，水肿也不大，中间有一些囊变，实性部分明显强化，但中脑顶盖的病灶表现倾向于低级别弥漫性星形细胞瘤，目前我没有见过可以完全不强化的毛星，而且它是向上往另外一个地方生长的。会不会都是弥漫性星形细胞瘤？我待会听一下柯主任的意见，这个病例的病理是不是非常确定是毛细胞星形细胞瘤？这个影像到底是用一元论还是二元论来解释，如果一元论的话，就考虑是毛星，而中脑顶盖的影像表现不太符合毛星，如果用二元论解释，两处病灶是相连的，有一些矛盾之处，那么用一元论来解释应该更合理一些，我也想听一下对方老师的意见。
医院影像科月强教授
个人认为，1、从影像学上来看，华西的病例有比较典型毛星的特点，年龄较小，病灶在后颅窝，有明显强化，边界化明显；同时也存在不太典型的特点，肿块发展比较大且没有囊变，以四脑室的为主。2、从诊断上来讲，华西的病例做了5次手术，华西病理诊断为毛细胞星形细胞瘤，天坛的病理诊断少枝星形细胞瘤，但是从前后若干次的影像的复查情况来看，影像学的表现一直比较稳定，前后比较一致，从这个角度认为该病例始终是一个毛细胞星形细胞瘤的表现。所以既然是考虑毛细胞星形细胞瘤，为何多次复发呢？反复的手术给患者带来了痛苦，也给我们带来了很大的疑惑。我个人认为可以把这个问题想得简单一点，关键点是在病变靠近脑室，同济的病例是靠近脑室，华西的病例基本上就在脑室里面，可能在我们手术之前或者在手术过程中就发生了脑积液的一个播散，所以无法全切且术后无放疗，可能会有残留，因此病变可能过一段时间又会长出来，所以其实归纳来说是良性肿瘤的恶性行为，如果是要解释整个肿瘤变化，尤其是华西这个病例的生物学表现，用这一点来解释可能是最为合适。同济的病例，也有其特殊的地方，既有下幕的受累，也有上幕的受累，从所提供的图像上来看，似乎整个病灶是一直延伸上去的，也许不一定全是通过图像所展示的纤维束延伸。一方面沿着白色纤维束进行蔓延的，一般为弥漫性的胶质瘤的生物学行为，局限性胶质瘤确实还没有听说如此蔓延的；另一方面该病例病灶在靠近脑室的地方，虽然它的主体可能并不在脑室里面，但是只要是靠近了脑室，都有可能发生这样一个过程。所以在两个病例在治疗上面临的问题是具有相似性的。刚才提到这两个病灶，下面的强化比较明显，上面没太强化，而且好像始终都未强化，会不会是二元论？个人觉得一方面二元论一般要放在一元论无法解释的情况下才能去考虑二元论；另一方面是否是因为生长环境的不同，比如说像下幕，主要以脑实质为主，上幕这类可能主要是在脑的表面，血供的这些方式不太一样，所以推测会造成这种强化表现不一样。对于这两个病例，个人建议定位做进一步的诊治之前，再做一个脊髓扫描，观察下面这些地方有没有问题，因为病变在上幕的话，不只是后颅窝会出现，在低垂的地方也有可能出现。所以如果是我们后续的治疗范围，需要把这些因素都考虑进去。医院神经外科刘艳辉教授
谢谢两位影像科老师，综合两位老师意见来看，毛星的概率更大。回到病理诊断，先看看同济的病例病理诊断是否非常确切？请柯主任给大家讲一讲。
医院病理科柯昌庶教授
这个病例的光镜组织学特征还是符合毛细胞星形细胞瘤的诊断，第一，从组织结构分析到，部分肿瘤的组织疏松和致密双相排列，局部有黏液变性，低倍看瘤细胞有拉长的双极性的毛发样的胞浆凸起，第二，瘤组织内未见坏死，瘤细胞异型性不明显，Ki-67的标记指数3%，提示肿瘤细胞增生活性较低，所以根据肿瘤的组织学和免疫组化特征来看，支持毛细胞星形细胞瘤的诊断，当然最主要的还需要一个分子检测，如果证实有KIAA-和BRAF融合基因的异常，那就更为支持毛细胞星形细胞瘤的诊断。尽管分子检测阴性结果，不能够完全否定毛细吧星形细胞瘤的诊断。那么如何解释另外一个颅内病灶的发生呢，一个可能性是双重发病可能，第二个可能是小脑肿瘤的播散，就此请教一下万教授，这个小脑肿瘤是否累及到脑室的表面？
医院神经外科万锋教授
手术中的印象不是很清晰了，应该是在脑实质和四脑室没有关系，从解剖关系来看，并没有说从上蚓部和中脑背盖之间没有直接毗邻侵犯，推测是通过小脑上脚的纤维弥漫过去的。但是刚才我们华西影像科的老师也说了，病理上应该说毛星是局限型的，但毛星有个特点通过脑积液播散的现象，华西的病例好像又不是通过脑脊液的种植，医院这个病例就更不是脑脊液播散的。
医院病理科陈铌教授
同济的病例从病理的角度来看，形态学是一个非常典型的毛细胞星形细胞瘤。确实像刚才柯主任讲的，我们可以看到左边的图有一点粘液样的背景，细胞呈双极性表现，左边和右边显示的是不同的形态学区域，可以看到微血管增生。在看到微血管增生时，要想到毛星和胶母的鉴别，因为他们都可以出现微血管增生。如果看到微血管增生时，排除WHO4级肿瘤的可能性，就要去考虑1级的肿瘤，这是我们需要去鉴别的地方。这个病例从它的Ki67指数及其他一些表现，考虑毛星是没有问题的。该病人提供的分子检测应该是做的是泛生子的基因panel，结果没有检出BRAFVE突变。如果考虑毛星最重要的是检测有没有BRAF和KIAA基因的融合。这两个病人的一个共同点就是他们都没有毛细胞星形细胞瘤的经典的BRAF改变。毛星里面的大概75%存在BRAF基因分离，还有10%左右是BRAF基因突变，也就是说个毛星里面可能有15个毛星不会检测到BRAF基因的改变。所以我个人考虑可能在我们诊断的毛星里面，可能可以分为这样两群，有BRAF基因改变和没有BRAF基因改变，这两组病例的生物学行为可能存在差异。当然我们之后也可以去总结一下这些病例，因为我们经典的毛星大部分的生物学行为是比较温和的。但是如果像这两个病例第一次没有完全切干净，特别像华西的病例好像一直都有残留，且有多次复发的过程，预后就不太好。所以毛星的生物学行为可能与它的切除程度和它的基因改变有一定的关系。对于同济的病例，我非常赞成毛细胞星形细胞瘤的诊断。华西的病例在今天讨论之前我只看到第四次手术的切片，不清楚病人有如此复杂的病史。因为这个病例最早年诊断的时候，应该是形态学和影像学都比较典型的毛星。我们复习的病例已经是患者年第三次复发的切片，已经没有那么典型。但这一次依然可以看到它有两种形态，左边的哪张图可以看到细胞呈巢团状结构，稍微有点粘液的背景，细胞有双极性改变；右边这张图上显示了一些罗森特纤维，其实切片上还有很典型的这种区域。从这种双极性的形态学表现，加上影像学，我个人觉得该病例还诊断毛星的可能性比二级的可能性要大一些。而且这个形态确实不太支持少突星形细胞瘤的形态，整体的形态学更符合毛星。但是最关键的就在于这个病例做了BRAF的突变检测，也做了BRAF的FISH检测，但是这两个改变都是阴性的，可能跟病人的生物学行为有一定的侵袭性有关系。不知道这样解释是否合理。总之个人觉得这形态学还是更支持是毛细胞星形细胞瘤，请教一下柯主任的意见。
医院病理科柯昌庶教授
同意医院陈铌老师的诊断，是一个毛细胞星形细胞瘤，因为它有一个双相结构，有疏松区和致密区，左边那个图可以看到黏液区域比较多见，我有一点推测：是否属于毛细胞星形细胞瘤亚型之一，毛黏液星形细胞瘤的可能。当然一般来说毛黏液星形细胞瘤是婴儿多发的，发病部位好发于下丘脑。虽然本例患者的年龄和发生部位并不典型，只是组织形态学上提供一点线索，是否毛黏液星形细胞瘤会出现较多的黏液性成分。请教一下陈老师，本例组织切片中黏液背景成分在肿瘤组织里占比成分多吗？同时根据患者多次肿瘤手术的病史，术后的病理改变也可能会影响肿瘤组织的病理学特征。
医院病理科陈铌教授
第一，这个病人最初发病年龄为5岁，毛粘液样星形细胞瘤一般两岁以下较多；第二，他的初发部位是小脑蚓部而不是下丘脑，所以说整个年龄和部位都不是典型的毛粘星表现；第三我们现在看到的已经是第三次复发的组织形态了，切片里依然可以看到两种形态，切片中两种形态的比例是1:1。
医院神经外科刘艳辉教授
谢谢以上两位病理专家的分析，应该说这两个病例的病理诊断还是比较明确的。今天两个病例的特点是没有检测到典型的BRAFVE的改变，病人最后的预后不如大家期待的常规的毛星那么好。除了刚才大家谈到的发病部位，手术的切除程度不是特别完美以外，应该和病理特点、分子特征也存在一定关系，有必要做进一步的探索，整理以前类似病例，观察VE有突变的和没有突变的预后情况。再看治疗，两个病例都是小孩，手术未全切，因为家属各种考虑，再加上病变所在的部位，存在对放疗的顾虑，没有做常规放化疗，两个病人都在相对不长的时间内有所进展，所以后续治疗是不是可以更积极或者是更主动一些，请肿瘤科老师谈谈建议。
医院肿瘤科吴昕教授
对于放疗，确实放射治疗对于小朋友来说是比较慎重的。像毛细胞星形细胞瘤这种低度恶性的肿瘤，如果第一次切彻底了，那么一般是不做放疗的。当然如果是术后有复发，那么放疗还是可以介入的。华西这一例病例，做了4次伽马刀，伽马刀的疗效还是比较好的。第一次，脑干里面没有切除干净病灶，做了两次伽马刀以后，控制了一年多的时间。第二次，就是年和年，外院术后没有切干净的肿瘤，伽马刀也达到了局部地控制了肿瘤。所以，这个病人的肿瘤细胞应该是对放射线有一定敏感性的。我个人认为，当是病变范围较广，辅助调强放射治疗可能会有更好地效果。如果该患者没有办法再做手术，我考虑内科治疗方法有三个：一个就是化疗，一个靶向治疗，然后放射治疗。化疗有文献报道伊利替康加上贝伐珠单抗，贝伐珠单抗10mg/m2，伊利替康两周一次。30多例低级别胶质瘤患者，结果显示半年PFS有80%，两年PFS有30%，所以是可以先尝试的一个方案；因为BRAF没有突变就没办法尝试D+T的靶向治疗。如果内科治疗能够让肿瘤缩小控制，能够为我们放疗争取更长的间隔时间，我觉得也是非常好的。如果后续肿瘤进展，我觉得放疗还是可以考虑的。他现在是14岁，放疗对这个年龄没有问题的，我们主要的顾虑是在于他之前做得多次伽马刀的剂量。我们会收集之前伽马刀的剂量图和DVH图，然后对比伽马刀的部位是不是手术已经切掉了，如果切掉了，影响会减少。如果没有切掉，比如说脑干里面是手术没有切掉的，那么对于这个地方的剂量，我们可以做一个折算。毛细胞星型细胞瘤的放疗剂量是左右，之前如果照射了一个剂量，根据时间间隔，我们折算它的30%-60%，可以给勾画出来做一个降量保护，其它地方正常放疗，可能会对肿瘤控制有一定的帮助。
医院肿瘤科艾平教授
针对华西的病例我也比较同意吴昕教授的意见，因为做过4次伽马刀治疗，其实最
