中美专家共商复发神经母细胞瘤治疗 [复制链接]

高危神经母细胞瘤预后差，长期生存较低。治疗中复发/进展是儿童肿瘤医生经常面临的难题。中山大学肿瘤防治中心儿童肿瘤团队医院共同为一名6岁高危神经母细胞瘤治疗中进展患儿联合会诊，制定出下一步治疗方案，美方结合病例简明介绍了美国在神经母细胞瘤上的治疗进展和开展的临床试验。

病例介绍

6岁的莹莹是一名右肾上腺神经母细胞瘤伴远处淋巴结、骨、骨髓转移的IV期高危患儿。诱导化疗敏感，手术完整切除位于右侧肾上腺的原发灶，原发灶和颈部转移灶放疗后，原发灶和骨髓完全缓解，准备行GD2免疫治疗期间，出现颅骨、脑膜、骨髓、骨、淋巴结多处进展。

讨论问题

下一步如何治疗？

讨论内容

针对莹莹病情，中美专家提出了四种可行的方案，分别是化学免疫疗法、放射标记MIBG疗法-I-MIBG、免疫疗法、靶向疗法。

化学免疫疗法是化疗和免疫治疗相结合的治疗方法。常用于神经母细胞瘤的免疫疗法有人源化抗GD2单抗(hu14.18KA和NK细胞输注、抗原特异性细胞*性T淋巴细胞，以及抗GD2-CART细胞等。化学免疫疗法是化疗和免疫治疗相结合的治疗模式。综合DrMeany的经验和文献报道，化疗联合抗GD2单抗的53名患儿中22名（41.5%）肿瘤缩小或完全缓解，1年总生存率最高可达90%。

MIBG是去甲肾上腺素的功能性类似物，能被交感神经元摄取。放射标记MIBG疗法（I-MIBG）原理为MIBG对神经母细胞瘤有较高特异性，放射性的碘特异性攻击肿瘤细胞。

靶向治疗则以ALK抑制剂克唑替尼为主。

双方就治疗难点进行充分讨论，最终专家们推荐最可行的治疗方法是使用化学免疫疗法，具体方案为伊立替康和替莫唑胺联合dinutuximab或naxitamab，在2个周期的化学免疫治疗后，复查评估治疗反应。如果疗效理想，继续使用化学免疫疗法。

此外专家们还讨论了自体干细胞移植挽救、局部质子治疗的可行性，建议作为上述疗法效果欠佳时的挽救治疗措施。

点评

高危神经母细胞瘤素有“儿童恶性肿瘤之王”，需要诱导化疗、手术、超大剂量化疗联合自体造血干细胞移植、放疗、GD2单克隆抗体免疫治疗、诱导分化维持治疗的综合治疗模式。西方国家报道的长期无事件生存率约60%。

尽管不少患者对化疗敏感，常用的一线化疗药物有环磷酰胺/异环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、顺铂/卡铂、依托泊苷等，诱导化疗后，待原发肿瘤缩小后，将原发灶完整切除后，再行巩固治疗。不少患者治疗期间复发和进展，复发和进展后可换其他化疗方案，常用有效的方案有替莫唑胺、伊立替康、拓泊替康等。待再次缓解后，局部残留病灶可再次行放疗。有条件患者可联合GD2单克隆抗体、MIBG治疗（I-MIBG），有望进一步延长无事件生存。

14%的高危神经母细胞瘤患者存在ALK基因突变。这部分患者可尝试ALK抑制剂克唑替尼。

总之，高危神经母细胞瘤治疗需要综合多种治疗手段。需要提及的是，GD2抗体有Ch14.18-Dinutuximab和3F8-Naxitamab等。国外早在年被批准上市，目前在国内部分自贸区可使用，目前正在中国药监局审批当中，有望明年落地中国内地医疗机构。

中美两国专家联合会诊集中了两地优良的医疗资源，更好的集思广益。经过广泛深入讨论，更利于碰撞出思维火花，无疑对提高治疗水平有所帮助。另一方面可以让患者不用走出国门，在家门口享受到最佳的诊疗服务，最终得到获益。这一模式值得总结、借鉴。