防治实践专家带学生查房星火传承,点亮 [复制链接]

今日有幸跟随贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院（贵医附院）高血压科主任余振球教授，在省中心、贵医附院高血压科教学查房，学到了知识点和一些工作技巧。

跟随余振球查房，从1床查过来，到抢救病房的时候，管床医生汇报一位74岁患者病史：男性，有高血压病史13年，8年前开始治疗，血压一直未控制达标。

半月前行走-米时感双下肢无力伴头昏，休息10分钟后缓解，当医院测血压/90mmHg，头颅CT示双侧基底节区、放射冠区多发腔隙灶。调整降压方案为酒石酸美托洛尔25mg、每天1次，硝苯地平控释片30mg、每天1次，厄贝沙坦mg、每天1次。5天前家属发现走路偏斜、反应迟钝。遂来我院就诊。入院时血压/70mmHg。见口角向右歪斜，伸舌略偏左。肺部、心脏、腹部查体无阳性体征，四肢肌力5级。

余振球听完汇报后指示：按理说，此次脑血管疾病已经半月，急性期已过，仅需做颅脑MRI即可；但5天前病情有加重，故需要进一步行颅脑MRI+MRA检查。

此时患者女儿回忆：我爸爸入院前还没有口角歪斜，入院时医生查体才发现口角歪斜。

此话一出，说明患者病情还在变化中，需紧急查颅脑CT除外急性出血性脑卒中病变。MRI能明确病变是否是由于脑结构发生改变所导致的。头部MRI和头部CT检查都是能够发现脑部异常的神经影像学检查，但MRI相比CT，MRI有较高的图像分辨率，可以得到更清晰的脑干成像。

急诊查头颅CT提示右侧侧脑室旁软化灶。但急性缺血性脑卒中CT显影有窗口期，而该患者最新的病程还在24小时以内，所以颅脑MRI+MRA检查也需要完善。

急性脑出血的降压治疗:应先综合评估患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗。SBP＞mmHg，应积极使用静脉降压药物降低血压;患者SBP＞mmHg，可使用静脉降压药物控制血压，/90mmHg可作为参考的降压目标值。早期积极降压是安全的，但改善预后的有效性还有待进一步验证。

加查头颅CT回来后，余振球再次查看该患者，被问“来了好久了血压怎么还那么高？”

余振球解释“你这个脑梗死考虑是急性的，就是说发病2周之内的，这种会突然出现神经功能缺损的症状，比如你走路偏斜、反应迟钝、口角歪斜等，这种情况下血压应控制在~/90~mmHg，血压过低会对脑灌注不好，反而不利于病情好转。

这时患者看着隔壁床的患者“神色忡忡”。余振球立即转头对他说，你可不能和他（抢6床）比，你是冠心病，即便血压已经正常了（在/90mmHg以下），能耐受的情况下，我们还是会给你控制到/80mmHg以下，这样有利于心脏靶器官的保护。患者紧锁的眉头才舒展开来。

回到办公室，余振球对跟随查房的医生讲，同一个病房有两个不同疾病的患者，我们在跟一个高血压脑梗的患者讲血压要控制稍高点，那另一个高血压心脏病的患者听到医生这样说，肯定会对血压控制高还是低就存在疑惑。这种情况下就不要等到患者来问你，当场就要说清楚，就能避免不少麻烦，这是工作技巧。

在工作中还要学会对比，例如加3床患者，既往有低血钾的病史。入院静脉血钾3.33mmol/L，补钾正常后查24小时尿钾正常。同样情况的还有抢4床、30床。

血钾过低会出现各种快速型心律失常、肠麻痹、呼吸机麻痹等；严重的低钾血症还可引起Q-T间期延长，导致室性心动过速、心室颤动；甚至心脏骤停的发生，威胁患者生命安全。故低血钾予补钾是按医疗原则来的。

但是补钾至正常后停药来留24小时尿钾，又会出现假阴性的结果。低血钾主要是细胞内钾缺乏，而补钾后要十多小时才能达到细胞外钾平衡，要想血钾稳定，往往需要数日。而尿钾高低的判断需要根据同期血钾来定：

①血钾3.5mmol/L时，尿钾50mmol/24h为高尿钾;

②血钾在3.0-3.5mmol/L时，尿钾25mmol/24h为高尿钾;

③血钾3.0mmol/L时，尿钾＞20mmol/24h为高尿钾。

如上述几位患者，入院时血钾均3.0mmol/L，同期尿钾＞20mmol/24h就应该判定为高尿钾；但是人为补钾，血钾变成3.0-3.5mmol/L时，尿钾需要25mmol/24h才能判定为高尿钾。可是此时患者体内血钾水平并非真的到达3.0-3.5mmol/L，所以尿钾结果就不准确。

高血压伴低血钾要查明原因，首先要排除消化系统疾病，如呕吐、腹泻、饮食控制等；其次了解过去应用排钾利尿剂、胰岛素等；再次考虑继发性高血压，如甲减、甲亢、原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄、皮质醇增多症、肾素瘤等都可以导致血压升高伴血钾降低。

24小时尿钾的方法：以早上8点为例，8点以前必需先解小便丢弃，8点以后的尿全部留在尿桶里，直至第二天早上8点，到8点时，不管有没有尿意都要排一次小便在留尿桶里。

36床患者，67岁男性，高血压合并2型糖尿病，目前服用非洛地平、厄贝沙坦、比索洛尔降压治疗。余振球查看病例后提问：这位患者是用非洛地平好还是厄贝沙坦好？

在场的医生毫无疑问的回答：当然是厄贝沙坦好。

余振球说：为什么不是联用效果最好。CCB+ARB联合治疗没有胰岛素抵抗，对糖尿病的高血压患者更好。

查房过程中，余振球作为专家教授我们知识；作为领导，指导我们工作；身为长者，传授我们经验。非常感谢余教授大爱无私的在帮助我们成长、进步。

抢1床患者，67岁男性，在看到余振球进病房，就热情的向其打招呼。余振球礼貌的回应着，但却感到很诧异，因为加3床患者正在照顾抢1床患者。问清由来，原来他们是两夫妻，又刚好住在一个病房，就相互照应着。

抢1床患者是一位精原细胞瘤术后者，本次入院查肿瘤标志物升高，胸部CT平扫提示左肺及右肺上叶结节。余振球提醒管床医生考虑肿瘤细胞转移的问题。

患者问：余教授，我这个血压升高是不是和我那个切掉的瘤子有关系？

余振球解释：这个我们会弄清楚的。①内分泌瘤本身分泌激素可以导致血压升高，如分泌儿茶酚胺等收缩血管的物质等；②瘤压迫全身大血管，导致血压升高，如肾血管性高血压。

离开患者病房后，余振球带领大家到下一个病房，确定患者听不见了，才说：刚刚我只说了2条，其实还③恶病质导致全身各个器官衰竭，如肾衰竭导致高血压。

余振球提问：为什么刚才没有说完，现在又要说呢。

管床医生答：不能增加患者的心理负担，又要让我们学到知识。

一位17岁男孩，昨日为核实患者CT检查结果，余振球借走胶片，还回时是另一位医生拿回来的。余振球为核实胶片还回情况，特意询问：胶片是否全部归还？

患者回答：还差一张。（大家都紧张起来）

余振球亲自一张一张的找，昨日借走的是4张CT胶片完好地在影像袋子里装着。再询问差的什么片子时，患者表示少了肾动态显像结果。

管床医生在病历夹翻找一边合上后确定到说：在病历里面的。

余振球取过病历夹，将报告取出给患者解释：这个就是肾动态显像的报告，只有这一张结果，没有片子。

看到患者确信的点头后，余振球给管床医生讲到：看似这是小事一件，让患者保存完整的病历资料，便于随诊，这是大事。

在这今天的查房中，余振球严谨中带着幽默，幽默中把该说的知识点都讲到，在讲解知识点中又把自己丰富的工作经验与技巧传授给年青的医生们。以下几点是今日的学习体会：

①自己有个缺点，只需要领导讲1个，剩下的99个自己及时改过来。

②领导可以批评我，但对领导的话有疑问时，自己有足够把握可以在活动下来后提出。

③成功的经验要用自己的，失败的教训用别人的。

④领导表扬要高兴，领导批评要接受，但也不能失去自信。

⑤在工作中别人对你做的事情有疑问，要及时将疑问消除，不能留有话柄。

⑤一个团队里面不能说谁是坏人，但可以说办的事情欠考虑。

⑦每次沟通不痛快时，不能老是惦记着，要学会将不好的事揭过去。